Конфликт до рождения

Каждая женщина с отрицательным резусфактором знает, что это — не очень хорошее обстоятельство, которое может повлиять на течение беременности.

Каждая женщина с отрицательным резусфактором знает, что это — не очень хорошее обстоятельство, которое может повлиять на течение беременности. Только вот как именно развивается резус-конфликт, кто входит в группу риска и как можно предотвратить развитие иммунологической несовместимости между матерью и плодом, знают далеко не все.

Суть проблемы

Резус-фактор — это антиген, содержащийся на эритроцитах человека. Если он есть, то такие люди называются резус-положительными. Если резус-антигена на эритроцитах нет, то — резус-отрицательными. Таких людей немного — около 15% среди европейцев, а среди азиатских народов и того меньше — около 2—3%. Резус-фактор впервые был обнаружен у макак-резус в 1940 г., потому и получил такое название. Резус-фактор появляется на эритроцитах плода на 7-8-й неделе беременности.

Конфликт до рождения

Если резус-отрицательная женщина выходит замуж за резус-отрицательного мужчину, то у них может родиться только резус-отрицательный ребенок. Естественно, что никакого резусконфликта при рождении последующих детей у этой пары не возникнет.

Если женщина резус-отрицательная, а муж резус-положительный, то вариантов может быть два.

1. Наиболее частый вариант, когда малыш — резус-положительный. Во время первой беременности резус-конфликт обычно не возникает, так как для его появления кровь плода должна попасть в кровоток матери. Это происходит обычно только в родах (чаще при кесаревом сечении), после искусственного или самопроизвольного аборта или внематочной беременности. Если выкидыш либо прерывание внематочной беременности произошли до 7-й недели беременности (до 2—3 недель задержки менструации), то риск развития резус-конфликта во время последующих беременностей существенно ниже, так как в это время резус-фактор у эмбриона мог еще не появиться. Эритроциты плода, попадая в кровь матери, вызывают иммунный ответ. Иммунная система как бы «запоминает» их, и во время последующих беременностей может развиться иммунный конфликт. К счастью, так происходит не всегда.

Конфликт до рождения

Как правило, впервые эритроциты плода попадают в кровь матери во время родов. Чем больше попало эритроцитов в кровоток, тем выше вероятность развития иммунного ответа в организме матери. Поэтому в группу риска развития резус-конфликта входят женщины с выраженной угрозой прерывания беременности, отслойкой или предлежанием плаценты, гестозом, а также пациентки, которым проводилось ручное отделение последа или кесарево сечение.

2. Во время следующей беременности при попадании в кровоток матери эритроцитов плода (при угрожающем выкидыше, амниоцентезе и др.) в организме матери быстро образуются антитела к этим эритроцитам. Антитела проходят через плаценту и начинают разрушать эритроциты плода. К чему это приводит?

  Так как эритроциты переносят кислород, при уменьшении их количества ребенок будет испытывать кислородное голодание.

  При распаде гемоглобина, который содержится в эритроцитах, образуется билирубин (он имеет желтую окраску и именно из-за нее новорожденный будет желтушным). Билирубин очень токсичен для всего организма, в том числе для печени и головного мозга ребенка. Из-за массивного разрушения эритроцитов костный мозг не успевает вырабатывать новые, поэтому появляются очаги кроветворения в печени плода, селезенке и других органах.

Печень перестает выполнять свои обязанности, не синтезирует белки, что приводит к отеку (водянке) у плода. Появляется жидкость в брюшной полости, перикарде и плевре плода. Отечная форма гемолитической болезни — самая тяжелая. Смертность при ней достигает 70—80%.

Постановка диагноза

1. Когда женщина приходит в консультацию, у нее сразу определяют группу крови и резус-фактор.

2. Также необходимо определить группу крови и резусфактор мужа.

Если женщина резус-отрицательная, а муж — резус-положительный, то она сдает кровь на наличие антител к резус-фактору:

 
• до 32 недель — каждый месяц;

 
• в 32—35 недель — раз в неделю;

 
• с 35-й недели — еженедельно.

При выявлении антител на любом сроке беременности мамочку госпитализируют в стационар.

Если возникает нарастание титра антител (например, был 1:4, а стал 1:32), это свидетельствует об утяжелении заболевания, но лишь у женщин, у которых антитела были выявлены впервые во время этой беременности. Если же у женщины и во время предыдущей беременности был резус-конфликт, то состояние плода может ухудшаться, а титр антител — оставаться без изменений.

Но в любом случае плохим признаком является нарастание титра и так называемый скачущий титр, когда его показатели при каждом определении то уменьшаются, то увеличиваются.

3. Для уточнения степени тяжести гемолитической болезни, особенно у женщин, которые ранее рожали ребенка с гемолитической болезнью, также необходимо провести амниоцентез (прокол плодного пузыря через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ), чтобы взять для исследования околоплодные воды. В них определяют уровень билирубина. Чем он выше — тем тяжелее гемолитическая болезнь у плода.

4. УЗИ позволяет обнаружить изменения, которые появляются при водянке (отеке) плода. Самые ранние — это увеличение печени и селезенки и многоводие.

5. Состояние плода, точнее, его кислородное голодание (гипоксию) можно определить методом КТГ (методом записи сердцебиений плода), а также методом допплерометрии.

Как лечить?

Главный принцип — удалить из крови матери антитела, которые, попадая в кровоток плода, разрушают его эритроциты. Как это сделать?

1. Плазмаферез. У женщины забирают плазму и как бы «фильтруют» ее, затем переливая пациентке снова. Этот метод не самый эффективный, но наименее сложный и рискованный.

2. Самым эффективным считают переливание крови плоду прямо в утробе матери. Этой методикой лечат в основном в крупных медицинских центрах Москвы и Санкт-Петербурга. Принцип таков: под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену, вводят вещества, расслабляющие мышцы плода, чтобы он не мешал своими движениями, а затем вводят через иглу эритроцитарную массу. Обычно через 2—3 недели переливание крови приходится повторить. При этом для переливания используют резус-отрицательную кровь I группы. Это позволяет не только восполнить дефицит эритроцитов. Резусотрицательные донорские эритроциты не разрушаются материнскими антителами, потому что они не содержат резус-антигена! Поэтому они продолжают циркулировать в крови плода очень долго, в то время как собственные эритроциты плода продолжают разрушаться.

Если же проводимое лечение оказывается неэффективным, то встает вопрос о необходимости досрочного родоразрешения. Ведь если ребенок родится, на него перестанут действовать антитела матери, и соответственно перестанут разрушаться эритроциты.

 

• Если срок беременности более 34 недель, то легкие у плода уже настолько созрели, что способны сами расправиться, потому можно провести родоразрешение такой пациентке. Выживет ли ребенок? Это зависит в основном от степени тяжести гемолитической болезни.

 
• Если же срок меньше 34 недель, то к гемолитической болезни прибавляются также проблемы по выхаживанию недоношенного ребенка. Поэтому прогноз здесь гораздо хуже. Так что врачи всеми силами пытаются дотянуть резус-конфликтную беременность хотя бы до 34 недель.

Пациенткам с резус-конфликтом нет смысла дожидаться 40 недель беременности.

Чем дольше антитела действуют на плод, тем тяжелее осложнения. Поэтому родоразрешение проводят раньше, в 37—38 недель, когда ребенок уже доношен.

Профилактика гемолитической болезни

Самое главное — предотвращение «запоминания» иммунной системой матери попавших в материнский организм эритроцитов плода. Для этого в течение 3 суток (72 часов) после родов, аборта (выкидыша) или операции по поводу внематочной беременности женщине однократно вводят 300 мкг антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия препарата основан на его связывании с антигеном резус на попавших к матери плодовых эритроцитах. Поэтому материнская иммунная система их не запоминает и в последующем реагировать на них не будет.

Естественно, что такую профилактику надо повторять после каждых следующих родов или абортов. Но перед введением антирезусного иммуноглобулина надо определить резус-фактор новорожденного. Ведь у резус-отрицательной женщины и резусположительного мужчины может родиться и резус-отрицательный малыш. Тогда проводить профилактику нет необходимости.



Оригинал статьи: Ольга Лебедева, врач